症状が安定したCOPDの診療ガイドライン2011をチラ見しました！
p10に1枚サマリーがありまする！

間違ってたら教えてくださーーーーい！！

■ Stable COPD guideline■
2011 American College of Physicians （p10に1枚サマリーあり）

http://www.annals.org/content/155/3/179.full.pdf+html

＜stable COPDの治療について＞

1. スパイロメーターは、呼吸器症状のある閉塞性呼吸器疾患の診断のために使用する
　（呼吸器症状のない患者にスクリーニングのために使用しない）

2.　呼吸器症状のあるstable COPD ( 60% < FEV1 < 80% ) 　：week recommendation
　　＝＞　吸入気管支拡張薬

3.　呼吸器症状のあるstable COPD ( FEV1 < 60% )　　：strong recommendation
　　＝＞　吸入気管支拡張薬

4.　呼吸器症状のあるCOPD ( FEV1 < 60% )‎には、以下のどちらかの単剤が望ましい。
　　a. long-acting inhaled anticholinergics
b. long-acting inhaled β-agonists

5.　呼吸器症状のあるstable なCOPD ( FEV1 < 60% )‎には、以下の組み合わせでもよい
　　a. long-acting inhaled anticholinergics
b. long-acting inhaled β-agonists
　　c. inhaled corticosteroids

6. 呼吸器症状のあるCOPD ( FEV1 < 50% )‎には、呼吸器リハを処方する。
　　FEV1が50%以上でも、呼吸器症状や運動制限のある患者には呼吸器リハを考慮する。

7.　安静時の重度低酸素症(PaO2＜55 mmHg or SpO2＜88%)の患者には持続酸素投与を考慮する。

＜COPDについて＞
1.診断：　post－bronchodilator FEV1/FVC ratio < 0.70

■FEV1/FVC ratio < 0.70の単一ベスト予測数値は
40 pack-years of smokingのヒストリー
(positive likelihood ratio [LR], 12 [95% CI, 2.7 to 50]).

■以下の３つがあるとairflow obstructionあり (LR, 156)
3つが無いとairflow obstruction無し　　　(LR, 0.02)
a. patient-reported smoking history greater than 55 pack-years
b. wheezing on auscultation,
c. patient self-reported wheezing

　Σヽ(｀д´；)ﾉ 　以上～～～～！！！

　脳虚血・TIA　ガイドライン　2009 　http://www.jsnt.gr.jp/guideline/nou.html

■疫学：ラクナ梗塞は減少。　アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症は増加中
ラクナ梗塞　31.9％、アテローム血栓性脳梗塞　33.9％、心原性脳塞栓症　27％、その他の脳梗塞　7.2％
（※　心原性脳塞栓症、次いでアテローム血栓性脳梗塞の順に重症化しやすい）

■急性期の治療：　2005との大きな変更点　「発症後3時間以内の脳梗塞に対するrt-PAの使用」が追加
※MRIのDiffusion/Perfusion mismatchを用いることにより、3時間から6時間の症例でも3時間以内と同等の成績が得られたという報告も

■■■　脳梗塞急性期治療 ：推奨レベルA，B のみ抜粋

●血栓溶解療法（静脈内投与） A
・rt-PA（アルテプラーゼ0.6mg/kg）の静脈内投与
　　（経験を積んだ専門医，適切な設備を有する施設，発症３時間以内などの適応基準の厳守が必要）

・低用量（60,000単位/日）ウロキナーゼの点滴静脈内投与は、急性期（5日以内）の脳血栓患者の
　治療法として行うことを考慮しても良いが、十分な科学的根拠はない（グレードC1）

●血栓溶解療法（動脈内投与） B
・発症６時間以内の中大脳動脈塞栓性閉塞に対する経動脈的な選択的局所血栓溶解療法(prourokinase：r-proUK)

※来院時のNIH stroke scaleが4～29で、CT上梗塞巣がなく、
発症6時間以内に治療開始が可能な中大脳動脈塞栓性閉塞において有効（Ⅰb）

●急性期抗凝固療法　B
発症48時間以内，病変最大径が1.5cmを超すような脳梗塞（心原性脳塞栓症は除く）に対する
アルガトロバン(選択的トロンビン阻害薬)の点滴静注．

●急性期抗血小板療法　
1．発症5日以内の脳血栓症に対するオザグレルナトリウム160mg/dayの点滴静注：B
2．発症48時間以内の脳梗塞に対するアスピリン160～300mg/dayの経口投与　　：A

●脳保護薬　B
発症24時間以内の脳梗塞（病型を問わない）に対するエダラボン(抗酸化薬、商品名ラジカット)の点滴静注．

●脳浮腫管理　B
　高張グリセロール（10%）静脈内投与．

●開頭外減圧療法　A
中大脳動脈(MCA)灌流域を含む一側大脳半球梗塞例で下記条件を満たす，
発症48時間以内の硬膜形成を伴う外減圧術．

・年齢：18～60歳
・NIHSS score >15
・NIHSS scoreの1a≧ 1
・CT にてMCA領域の脳梗塞が少なくとも50%以上あるか，
　拡散強調画像にて梗塞体積>145cm^3　

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■■■TIA　　：発症後90 日以内に脳卒中を発症する危険度は15 ～ 20％

●TIAを疑えば，可及的すみやかに発症機序を確定し，脳梗塞発症予防のための
　　治療をただちに開始しなくてはならない（グレードA）

●TIA 後の脳梗塞発症の危険度予測：　　ABCD2 スコアにおけるスコア16点以上

・年齢［age］
・血圧［blood pressure］
・臨床症状［clinical features]
　　　： 脱力“weakness”/ 言語障害“speech disturbance”その他の症候“other symptoms”
・症候持続時間［duration of symptoms］
・糖尿病［diabetes mellitus］

・diffusion-weighted MRI での高信号が有用

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■■■　脳梗塞慢性期再発予防に関する危険因子：推奨レベルA，B のみ

●高血圧症：　降圧目標 70%）＝＞　CEA　 (A)
2．症候性頚動脈中等度狭窄　　　＝＞　CEA 　(B)
3．無症候性頚動脈高度狭窄　　　＝＞　CEA　 (B)

●頚動脈ステント留置術　　CAS：carotid artery stenting
内頚動脈狭窄例でCEA ハイリスク例（下記）にはCAS を考慮　(B)

・心臓疾患（うっ血性心不全，冠動脈疾患，開胸手術が必要など）
・重篤な呼吸器疾患
・対側頚動脈閉塞
・対側喉頭神経麻痺
・頚部直達手術/ 頚部放射線治療の既往
・CEA 再狭窄例
・≧80 歳

●EC-IC バイパス
症候性内頚動脈/ 中大脳動脈閉塞，狭窄症に対しての
EC-IC バイパスは適応基準を満たせば考慮　 (B)

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■■脳梗塞　　　rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針の概要
投与方法：アルテプラーゼ0.6mg/kg（34.8万国際単位/kg）の10％をボーラス投与し（1～2分かけて）、残りを1時間で点滴静注。
　　

1．対象症例：発症3時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害
　　
2．除外項目
　　①既往歴：頭蓋内出血、3か月以内の脳梗塞（TIAは含まない）、
3か月以内の重篤な頭部脊髄外傷あるいは手術
21日以内の消化管あるいは尿路出血
14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷
　
　　②臨床所見：痙攣、クモ膜下出血（疑）、出血の合併（頭蓋内、消化管、尿路、後腹膜、喀血）
頭蓋内腫瘍・脳動脈瘤・脳動静脈奇形・もやもや病
収縮期血圧≧185 mmHg、拡張期血圧≧110mmHg
　
　　③血液所見：血糖異常（＜50mg/dL、または＞400mg/dL）
血小板10万/mm3以下、ワーファリン内服中でPT-INR＞1.7
ヘパリン投与中でAPTTの延長、重篤な肝障害、急性膵炎
　　
　　④画像所見：CTで広汎な早期虚血性変化、CT/MRI上の圧排所見（正中構造偏位）
　　
3．適応を慎重に考慮すべき項目：
年齢75歳以上、NIHSSスコア23以上、JCS100以上、10日以内の生検・外傷・分娩・流早産
3か月以上経過した脳梗塞、蛋白製剤アレルギー、消化管潰瘍・憩室炎・大腸炎、活動性結核
糖尿病性出血性網膜症・出血性眼症、血栓溶解薬、抗血栓薬投与中、月経期間中
重篤な腎障害、コントロール不良の糖尿病、感染性心内膜炎
　　

4．治療の実際
　　　a．診療体制の整備：24時間画像診断、ストロークチーム、集中治療が可能な設備
　　　b．インフォームドコンセント：治療開始前に、予想される効果と危険性を本人、

　
5. 治療後の管理：
　　　①SCUあるいはそれに準じた病棟での厳密な管理（治療後36時間以上）。
　　　②収縮期血圧＞180mmHg、拡張期血圧＞105mmHg時には積極的降圧療法の開始。
　　　③治療後24時間以内の抗血栓療法の禁止。
　　　④経鼻胃管、膀胱カテーテル、動脈圧モニタカテーテルの挿入は遅らせる。
　　　⑤症状増悪時には迅速な診断（CT、MRI）を行い、必要があれば可及的速やかに脳外科的処置（開頭血腫除去など）を実施する。
　　　
6．治療開始後の神経学的評価
　　　①投与開始～1時間（アルテプラーゼ投与中）：15分毎
　　　②1～7時間：30分毎
　　　③7～24時間：1時間毎

7．治療開始後の血圧モニタリング
　　　①投与開始～2時間：15分毎
　　　②2～8時間：30分毎
　　　③8～24時間：1時間毎
　　　　収縮期血圧が180mmHgまたは拡張期血圧が105mmHgを超えた場合測定回数を増やし降圧薬を使用する
（米国ではラベタロールが推奨されているが国内では未承認）

8．頭蓋内出血への対応
　　　①血圧管理：出血の増大を防ぐために正常範囲まで下降させる。
　　　②呼吸管理：呼吸・換気障害があれば、気道確保し補助呼吸を行う。
　　　③脳浮腫・頭蓋内圧管理：抗脳浮腫薬を投与する。
　　　④消化性潰瘍の予防：抗潰瘍薬を投与する。
　　　⑤神経症候の進行性増悪がある場合には外科的処置を考慮する。

この前の病棟当直でインスリンのオーダー漏れがあって呼ばれたんですが、
　結局わからずに上の先生に色々教えて頂いちゃいました(；´Д｀)(；´Д｀)

　その時に上の先生から貰った資料をまとめますた！！！！！！！

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●インスリンの使い方～～基礎編～～　ヽ(・∀・ )ﾉ

■インスリン＝　製剤＋注入器

１．製剤：作用時間ごとにわける

・ログ・ラピッド：超速効型
　　15分以内に効果発現、30分～1時間後に最大効果

・R：速効型
　　30分～1時間で効果発現、1～3時間後に最大効果

・N：中間型
　　1～3時間で効果発現、8～12時間後んび最大効果

・ランタス：持続型
　　1～2時間で効果発現、24時間ピークなく持続
　＝＞　Nで2回売っていたものを1日1回まとめて打てる
　
・ミックス：混合型
　　ログ＋NまたはR＋Nのどちらか

２．注入器
　　
　I.　バイアル：　入院中に使用。バイアルからシリンジで吸って使用
　II. キット製剤：使い捨てタイプ。注入器と製剤が一体型になったもの：　
　III.　ペン型＋カートリッジ：注入器にカートリッジを交換装着して使用

３．混合製剤の名前

・数字の前半はRまたはログ(後半はN)
・数字ミックスという名前のものはログ＋N
・数字Rという名前のものはR+N

例：ヒューマカート3/7　＝　ノボリン30R

■インスリンを開始する

・基礎分泌に相当する長時間作動型インスリン量(N)を決定　
　　はじめは「体重ｘ0.3単位＝基礎分泌量」として、生理的分泌比「朝２：夕１」でわけて開始

・持続型インスリン(ランタス)を使用する場合
　　「基礎分泌量ｘ0.8単位」で眠前1回投与(朝でも可)

■インスリンの調整：

1.スライディングに引っかかった分のインスリンを追加していく

・目安として血糖50下げるには2単位必要
・食前にひっかかったのはNで、食後にひっかかったのはログで調整

　　
■実際の処方

・キット製剤やカートリッジ製剤には「針：マイクロファインプラス」の処方が必要

・SMBG: Self Monitoring Blood Glucose 　＝＞　商品名：メディセーフミニ
　　メディセーフミニ貸し出し書、ファインタッチ(＋貸し出し書)、チップ、針、ポケットコールのセットの処方＆準備が必要。　　

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■糖尿病外来

1.問診票をPtに記入してもらう(目、腎臓、末梢神経の合併症の自覚症状についても)。身長、体重からBMI計算
2.血糖チェックは毎食前と毎食後　(または朝夕食の前後で測定)
3.ルーチン採血項目：Hb－A1c、LDL,HDL,TG,UA、u/a
4.尿中アルブミンチェック、CCrの計算
5.初回時は1型/2型の鑑別を行う
　・24時間蓄尿(試薬入り)でCペプチドと尿蛋白定量を提出(外来でも可)
　・外注の抗GAD抗体、抗インスリン抗体を提出　
6.HOMA-R
　　HOMA-R =　空腹時血糖値ｘ血中インスリン値÷405　
　　　＝＞　1.6以下で正常。　2.5以上でインスリン抵抗性あり
7.糖尿病の確定診断が出来ていない場合：　75gOGTT施行
8.眼科コンサルト：糖尿病網膜症、白内障
9.フットケア：潰瘍あれば外科コンサルタント
10.栄養指導オーダー
11.生活習慣病教室の予約
12.糖尿病手帳3種類

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■脂質異常症
・全身の動脈硬化評価：脳梗塞、頚動脈狭窄、腎動脈、ASO
・糖尿病の有無チェック

・冠血管リスク評価
　　・加齢：男性＞45　　女性＞55
　　・高血圧　　　・喫煙　　　　・冠血管疾患の家族歴　
　　・HDL　＜35mg/dl　　(HDL＞60のときは1ポイントマイナス)

・LDL＝T.chol -TG/5 -HDL の計算
＝＞LDLによる管理区分の決定

　　LDL値(mg/dl）　　生活指導目標　　薬物療法開始
　1.リスク因子(－)　　 　　＜160 ＞180
　2.リスク因子1個　　　　　＜140　　　　　＞160
　3.糖尿病、脳梗塞、ASOまたはリスク因子3個以上　　
　　　　　　　　　　　　　　＜120　　　　＞140
　4.脳血管疾患(＋)　リスク因子の数は問わない
　　　　　　　　　　　　　　＜100　　　　＞120

●治療
　　・第一選択：スタチン　(strong statin推奨)
　　・スタチン：　　エゼティミブ　
　　・高TG：　フィブラート系、ニコチン酸系　
　
●フォローアップ間隔
　　・不十分　　　　　　　＝＞3ヶ月に１回
　　・十分　　　　　　　　＝＞半年～１年に１回
　　・運動＆食事療法のみ　＝＞　半年に１回　

　脳外ローテ中なので、ガイドラインまとめますた！！！
　間違い合ったら教えてくらさい！　　

脳卒中　 Stroke_Guideline2009 ：http://www.jsnt.gr.jp/guideline/nou.html

■疫学：最増加は心原性脳塞栓症。ラクナ梗塞が減少し、アテローム血栓性梗塞が増加中。

一過性脳虚血発作（TIA）5.8％、アテローム血栓性梗塞24.1％、ラクナ梗塞22.7％、心原性脳塞栓症19.2％、
その他の脳梗塞5.1％、高血圧性脳出血13.7％、脳出血（その他）3.0％、クモ膜下出血6.4％
(日本脳卒中データバンクに登録された47,782例の解析)

■危険因子：一番は「高血圧」　収縮期血圧160mmHg、拡張期血圧95mmHg程度から介入
年齢、男性、高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙、心房細動、大量飲酒

◎CHADS2スコアによる脳卒中リスクの評価
CHADS2：CHF（心不全）HT（高血圧）Age＞75y（高齢　DM（糖尿病）はそれぞれ1点、Stroke/TIA（脳卒中/TIA)は2点。
　　　　4点以上で　脳卒中リスク＞7.0％/年

■■■急性期の治療

●呼吸
1.低酸素血症が明らかでない軽症から中等症の脳卒中患者に対して、ルーチンに酸素を投与することが有用であるという科学的根拠はない（グレードC2）。
2.意識障害の原因の一つが呼吸障害と考えられる急性期脳卒中患者に対しては、気道確保や人工呼吸管理を行うことが望ましい（グレードC1）。

●血圧
1． 高血圧性脳症、クモ膜下出血が強く疑われる場合以外は病型診断が確定してから行って良い。
　　降圧薬を使用する前に、痛み、嘔気、膀胱の充満などにより血圧が上昇しているのではないかを検討する。
　　著しい低血圧（ショック）は輸液、昇圧薬などで速やかに是正する（グレードC1）。
2． 脳梗塞急性期では、収縮期血圧＞220mmHgまたは拡張期血圧＞120mmHgの高血圧が持続する場合や、
　　大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを合併している場合に限り、慎重な降圧療法が推奨される（グレードC1）。
3． 血栓溶解療法を予定する患者では、収縮期血圧＞185mmHgまたは拡張期血圧＞110mmHg以上の場合に、
　　静脈投与による降圧療法が推奨される（グレードB）。
※　Ca拮抗薬の経口、または静注は24～72時間後の血圧を有意に低下させた。
※　nimodipine（本邦未承認、米国では脳血管攣縮予防としても使用）治療群はプラセボに比して有意に血圧を下げた。

●脳浮腫
1． 高張グリセロール静脈内投与は、脳卒中一般の急性期の死亡を減らすが、治療効果はそれほど大きくなく、長期的予後や機能予後に関する効果は明らかではない。
　　本療法は頭蓋内圧亢進を伴う重篤な脳卒中の急性期に推奨される（グレードB）。
2． マンニトールは脳卒中急性期に有効とする明確な根拠はない（グレードC1）。
3． 副腎皮質ホルモン投与が脳卒中急性期に有効であるという明確な根拠はない（グレードC2）。

●消化管出血
高齢や重症の脳卒中患者では特に消化管出血の合併に注意し、抗潰瘍薬（H2受容体拮抗薬）の予防的静脈内投与が推奨される（グレードC1）。
※急性期脳卒中の3％が消化管出血を起こし、その半数は重症。高齢者、重症の脳卒中で特に多い。(抗血栓薬の使用は有意な危険因子ではなかった)
※保険適用は：シメチジン、ファモチジン、ラニチジンのみ

●発熱：中枢性高熱
1． 脳卒中急性期の体温上昇時は、解熱薬投与による体温下降が推奨される（グレードC1）。

●痙攣：痙攣は急性期の死亡に関係する独立した因子
1． 皮質を含む大きな出血性梗塞を有する高齢患者では、数日間の予防的治療をしても良い（グレードC1）

●頭痛
脳卒中によって起こる頭痛は多くは短期間で消失するが、頭痛が強いときは非麻薬性鎮痛薬を使用しても良い（グレードC1）。
※　頭痛は脳卒中発症直後に18～37％に生じ、出血性脳卒中では高頻度で程度も強い

●嚥下障害
1． 嚥下障害が疑われる患者では嚥下造影検査（VF検査:（VF検査：videofluoroscopic swallow examination）の施行が望ましいが、
　　ベッドサイドでの簡便なスクリーニング検査としては、水飲みテストが有用（グレードB）。
※水飲みテスト中に“むせ”およびSpO2の2％以上の低下があることの感度と特異度が高いとの報告がある

■合併症予防
　脳卒中後30か月の観察期間では脳卒中再発（9％）、痙攣（3％）、尿路感染症（24％）、呼吸器感染症（22％）、その他の感染症（19％）、
転落（25％）〔そのうち重篤な外傷（5％）〕、褥瘡（21％）、深部静脈血栓症（2％）、肺塞栓症（1％）、肩の痛み（9％）、その他の痛み（34％）、
うつ状態（16％）、不安（14％）、感情失禁（12％）、錯乱（56％）が報告され、
既に機能障害を持っていた重症脳卒中の高齢者に合併症が多かった2、3）（Ⅲ）。

3か月後の死亡の半数は合併症に起因するものであり、合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなる1）（Ⅲ）。
合併症の特徴と時期を知っておくことと、危険度の高い患者の認識は有用であり2）（Ⅲ）

急性期から理学療法や深呼吸などを積極的に行うことで肺炎の発症を少なくすることができるとの報告がある4）（Ⅲ）。

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■■■　脳卒中の発症予防に関する概要：推奨レベルA，B のみ

●高血圧症
1．降圧目標：高齢者<140/90mmHg，若年・中年者<130/85mmHg，
　　　　　　 糖尿病，腎障害合併例は　 <130/80mmHg 　　　(A)

2．降圧薬：Ca拮抗薬，利尿薬，ACE阻害薬，ARBなど (A)
3．糖尿病，慢性腎臓病，発作性心房細動，心不全合併例などには ACE阻害薬，ARB (B)

●糖尿病（DM）
1．２型DM：厳格な血圧コントロール　(A)　　降圧目標は130/80mmHg未満
2．２型DM：スタチン投与による脂質管理(A)

●脂質異常症
LDLコレステロールをターゲットとしたスタチン投与(A)

●心房細動
1．脳卒中/TIAの既往，うっ血性心不全，高血圧，75歳以上，糖尿病の
いずれかの危険因子を２つ以上合併したNVAF(非弁膜性心房細動)例へのワーファリン投与　(A)
2．上記危険因子１つ以上合併例へのワーファリン投与(B)
3．ワーファリン禁忌例への抗血小板薬(B)
4． INR2.0～3.0でのワーファリンコントロール(A)
5． 70歳以上のNVAF例に対するINR1.6～2.6でのワーファリンコントロール(B)

●喫煙：禁煙　(A)　　　男性では20本/日以上の喫煙が脳梗塞の危険因子
●飲酒：大量飲酒の回避　(A)　　
　　エタノール450g/週以上で全脳卒中の発症率が68％増加。
　　エタノール1～149g/週では、機会飲酒者と比べ、虚血性脳卒中の発症率が39％減少

●メタボリックシンドローム（MetS）　　
脳梗塞の危険因子．生活習慣の改善，必要に応じた薬物療法の推奨(B)

●慢性腎臓病（CKD）
1．CKDは脳卒中予知因子．生活習慣の改善と血圧管理が重要(A)
2．２型DMでのCKD進行抑制に厳格な血糖コントロールが重要(A)
3．降圧薬の種類：ACE阻害薬，ARB 　　　(B)

僕の病院は４月中はオリエンテーション期間となっているので、本格的な業務が始まるのはGWからです。

病院の業務はたいした事出来ていないので、先週の土曜日にある学会の地方会に連れてって頂いたので、どんな感じだったか書きます。

朝、８時５５分から１７時１０分まで、合計５３の演題を持ち時間４分の発表と、質疑応答を行います。演題は分野ごとに分けられて、間に休憩をはさみながら行われました。昼にはランチョンセミナーと、夕方には特別講演も行われ、朝から晩までかなりの量の最新の知識を得られました。

各大学の教授、准教授が前列に陣取り、主に若手の先生が発表されており、僕の先輩もかなり緊張されていました。僕の地方会デビューはまだまだ先ですが、しっかりとした発表が出来るよう今から訓練しておきたいと思いました☆彡

　
　Febrile　seizure 2011　　熱性けいれん

　単純性か複雑性かをちゃんと鑑別するのが大事っすね！
■診断：http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/127/2/389

1.febrile seizure
seizure accompanied by fever (temperature
100.4F or 38C by any method),
without central nervous system infection,
occurs in infants and children 6 through 60 months(5yo) of age.
Febrile seizures occur in 2% to 5% of all children
make up the most common convulsive event in children younger than 60 months

2. simple febrile seizures (classically a generalized tonic-clonic seizure)
lasted for less than 15 minutes
did NOT recur within 24 hours.
=> no evidence of increased mortality, hemiplegia, or mental retardation.

3.complex febrile seizures
focal, prolonged (
15 minutes), and/or recurrent within 24 hours.

1.In any infant between 6 and 12 months of age who presents with a seizure and fever, a lumbar puncture
is an option when the child is considered deficient in Haemophilus influenzae　type b (Hib) or
Streptococcus pneumoniae immunizations (ie, has not received scheduled immunizations　as recommended) or
when immunization status cannot be determined because of an increased risk of bacterial meningitis.

*approximately 25% of young children with meningitis have seizures as the presenting
sign of the disease, some are either

＜非推奨＞
1.The following tests should not be performed routinely for the sole purpose
of identifying the cause of a simple febrile seizure:

2.measurement of serum electrolytes, calcium, phosphorus,
magnesium, or blood glucose or complete blood cell count.

3.EEG should not be performed in the evaluation of a neurologically healthy
child with a simple febrile

4.Neuroimaging should not be performed in the routine evaluation of
the child with a simple febril seizure.

■長期マネージメント：http://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/pediatrics;121/6/1281.pdf

＜予防的に毎日服用＞

1.Phenobarbital
副作用：hyperactivity,irritability, lethargy, sleep disturbances, and hypersensitivity　reactions

2.Primidone（15 to 20 mg/kg/d)

3.Valproic Acid
副作用：fatal hepatotoxicity (especially in children younger than 2 years),
thrombocytopenia, weight loss/gain, gastrointestinal disturbances,pancreatitis.

Carbamazepine,　Phenytoin

　Σヽ(｀д´；)ﾉ うおおおお！

　　「まじかーーー！！！　奇跡ーーっっ！！」ヽ(・∀・ )ﾉ

　と喜んでいたら、世間は祝日であることに今気づいたラララです！！！

　GWって美味しいのーーー？？　(；´Д｀)(；´Д｀)

　さて、前回の月１回プライマリー勉強会は

　ERでも処方出来る？（くらいの）　急性期漢方！　　ですた！！　ヽ(・∀・ )ﾉ

　ちなみに、ラララは前日鼻水が大量に出ていたのですが、
　セミナー後に先生から麻黄を大量に貰ってのんだら
　　翌日、　「鼻水、止まっとりましたっっ」　Σヽ(｀д´；)ﾉ
　
　でも代わりに咳がでてきたよーーー！！　ｱﾜﾜ ヽ(´Д｀;≡;´Д｀)丿 ｱﾜﾜ

　　以下、メモメモです！

　（もし間違い等に気づいたらご指摘お願いします！）

＜漢方、こんな時に使える！＞
・西洋薬が効かない：　慢性症状など
・西洋薬が使えない：妊婦、アレルギー、子ども
・西洋薬が使いにくい：　タミフル(副作用など)

＜副作用に注意すべきもの＞
・甘草：　偽性アルドステロン症：処方1週間でフォローをいれる
・麻黄：エフェドリンと併用しない。高齢者には量を少なく

＜飲み方・使い方＞
■１包を100mlのお湯にとかして、食間に飲む
　
■麻黄湯　　：高熱、関節痛(インフルエンザ様症状)に
・急性期は食間3時間ごとの内服
・注意：高齢者、エフェドリン含有剤との併用
・成分：麻黄、杏仁、桂枝、甘草
　成人：7.5ｇ　　小児：0.1～0.2/kg(MAX7.5g)
・症状：舌は無変化、汗なし、脈は浮緊

＊エフェドリン含有剤：MAO阻害剤、甲状腺製剤、カテコールアミン製剤、キサンチン製剤

■葛根湯　　：　　キーワード：肩こり(項背強)
・葛根湯：　３包分３/d　(始めは3時間ごとに飲んでもらう)
・成分：葛根、麻黄、桂枝、甘草、生姜　

・臍の直ぐ上や横にしこりと圧痛を触知
・腹部は全体に緊張良好
・脈は浮実

■桂枝湯　　：キーワード：自汗、微熱
・風邪の基本処方
・成分：桂枝、甘草、生姜　

■少青竜湯　：キーワード：鼻風邪、喘鳴

■風邪が長引いたとき
・柴胡桂枝湯：　往来寒熱、胸脇緊満
・補中益気湯：　風邪が長引いて元気が無い時

■疼痛編
・芍薬甘草湯：　こむらがえり、筋緊張性頭痛、尿路結石でNSAIDが使用できない時の疼痛時
・桂枝加芍薬湯：便秘を伴う腹痛など
・小建中湯：小児用。慢性の腹痛、虚弱体質、桂枝加芍薬湯に飴をくわえたもの

■打撲、骨折
・治打撲一包＋駆血剤(桂枝茯苓丸、当帰芍薬散など)　

■消化器症状
・五苓散：　小児感染性腸炎など
・半夏瀉心湯：長引く胃腸炎症状など
・妊娠悪阻：少半夏加茯苓湯
・六君子湯

■めまい
・五苓散　：頭痛、めまい、口渇、むくみなど
・「立てば苓桂、回れば沢瀉、歩く眩暈に真武湯」
　　
■泌尿器
・猪苓湯：　膀胱炎症状

＜漢方の基礎の基礎＞

■六病位　：病期
太陽　→　小陽　→　陽明　→　太陰　→　少病　→　けつ陰

■陰陽、虚実、表裏、寒熱
・表の症状：関節痛
・裏　　　：嘔吐、下痢
→　両方の症状がある場合は表の症状から治療する
・陰陽：病態・病人の性質
・虚実：病態の充実度、　生体の反応度

■気血水
・気：すべてのエネルギーの元
・血：生体をめぐる赤い液体　→　血液
・水：生体をめぐる透明な液体→　痰・鼻水・めまい　（水毒の症状）

ウジウジ系＆パワー系女子です、よろしくお願います。

こういう投稿、ウジウジ系女子にはすごく緊張なんですが笑

仕事が始まって早3週間目。
NG挿入して胃液がひけず、、、食道で反転・・・。
ルンバール失敗、夜間救でも問診がまともにできないなどなど。
失敗の毎日です。

みなさんの投稿で勉強させていただいてます。

私は今神経内科をローテートしているので、今日は脳梗塞の画像について。
過去のレジデントノートをみてたらよさげなものがあったのでご紹介します。

・MELT　Japan

http://melt.umin.ac.jp

・ASIST－Japan

http://asist.umin.jp

early CT sign　判読トレーニングができます！

脳梗塞といえば便利なのがMRIの拡散強調画像。
急性期脳梗塞で高信号に見えますよね。

この拡散強調画像とセットでとるといいのがADCmap。
私はこれ、医者になってから知りました。。。

拡散強調画像は細胞性浮腫と血管性浮腫、の両方高信号になり、1カ月程度かけて徐々に低信号になっていきますが、このADCmapはおもに細胞性浮腫の部位が約10日間ほど低信号にみえます。

てことで、拡散強調画像とる撮る時はADCmapもチェック！

拡散強調画像で高信号だなのに、、ADCmapで低信号になってない時は古い脳梗塞やT2写真スルーが考えられるそうですー！
＃T2シャインスルー：T2の高信号が拡散強調画像に反映してしまうこと

そんな感じでまた明日からがんばりましょう！
自分なりに書きますので間違ってることなどあったら、ぜひ突っ込んでください！

ちなみに明日は初給料です・・・ドキドキ。

ではでは！

　メモメモー！

■■■　外科研修チェックノート　　　小西 文雄先生　

＜＜Pre-operation assessment＞＞

1. General status: ASA Physical status (P1-P6, Emergency) p.67
2. Heart : NYHA (1-4 degree)
3. Lung : Hugh-Jones (I normal – V )
4. Kidney: Ccr
Ccr < 30-59 : 食事療法(蛋白制限1.0g/kg、塩分5-7g/d)、血圧135/80
5.　Liver　
　＜肝硬変の場合：開腹手術可能な値＞
　血清ビリルビン<　3mg/dl、利尿薬でコントロール可能な腹水、　ICG50%
6.　DM　
　　空腹時血糖値　<140mg/dl、尿中ケトン体陰性、1日尿糖10g以下
7.肺血栓症、DVT
　中リスク以上では、術後～歩行開始までヘパリン皮下注射
8.抗凝固薬(術前休薬期間）
　　・チクロピジン　14日、ワーファリン　3-7日、アスピリン7日
　　
＜手術前日チェック＞　p75
・術後指示、手術指示書、術後輸液オーダー、術後採血オーダー、　術中病理診断オーダー
・睡眠薬、下剤の内服、　食事(低残渣食、前日夜から食事ストップ)、血型確認＆輸血オーダー
・手術同意書、輸血同意書

＜当日チェック＞
・体調：発熱、咳・鼻水、喘息、排便、尿、睡眠
・IVライン確保、術前抗菌薬オーダー

＜post-operation management＞
・輸液：　1.5ml/kg/h　　　
・in-outバランス：　尿バックだけでなくドレーンの量

・ドレーン
　　1.インフォメーションドレーン：術後1～2日目で抜去
　　2.通常のドレーン：廃液＜100ml/d、感染徴候なし、縫合不全徴候なし、で抜去
・創保護：術後48～72時間で上皮化が完成＝ドレッシング材除去

■■■＜＜創傷治療＞＞　レジデントノート　2010.8

■縫合糸の選択

・皮膚縫合：モノフィラメント　(摩擦が少なく組織通過性にすぐれ感染を起こしにくい)
　＝＞　ナイロン糸(非吸収)
　＝＞　顔面は6－0、7－0、　体幹・四肢は4－0～6－0

・真皮縫合：吸収糸
　＝＞　バイクリル　(マルチフィラメントで緩みにくい、2－3ヶ月で吸収)　
　＝＞　PDS　　　　 (モノフィラメント。6ヶ月で吸収)　　　
　　　　
■創部の局所麻酔
＜痛を少なくするために＞
・中枢側(近位部)の創内から麻酔をはじめる
・針は皮膚ではなく創内に刺す
・麻酔薬の注入はゆっくり！(1ml/min)：皮膚がプクっと膨れる時が痛いため

　さて、今週末は(も)、日曜日が怒涛の24時間連続当直っすーーーΣヽ(｀д´；)ﾉ うおおおお！
　明日も採血ぐあんばりますおー！！

　オイラの病院のインターン（1年目）は救急当直は準夜をやります。
　（救急のローテは、また別にあります）
　
　準夜は1700～2330までに受付を終えた人をみるので、大体おわるのが朝0時半～1時くらいです。
　目標は15人を診ること！　　　超～～～～早いペースです(；´∀｀)(；´∀｀)

　
　以下、とりあえず救急で学んだ事のメモメモです！
　皆さま体調にはどうぞお気をつけくださいませ！

■Appendicitis

(the Rational clinical examination JAMA p. 62)

1.虫垂炎の Alvarado rule :

覚え方はマントルズ：MANTRELS
Migration of pain
Anorexia-Acetone
Nausea-Vomiting
Tenderness in RLQ: 2
Rebound pain
Elevation of temperature
Leukocytosis: 2
Shift to the left
(Positive > 7 points: Sn 81%, Sp 74%, LR+ 3.1, LR- 0.26)

～レジデントノート 2011 3月号小児救急から

■PALS (Pediatric Advance life support)

Triage: PAT (Pediatric Assessment Triage)

A: Apperance
TICLS: Tone (筋緊張), Interactiveness, Consolability (精神安定), Look/gaze, Sppech/cry

B: Work of Breathing
呼吸努力亢進のサイン：鼻翼呼吸、陥没呼吸、呻吟、シーソー呼吸、頭部上下首振り
　　＊呻吟：呼吸窮迫から呼吸不全に移行するときの所見
　　 ＊シーソー呼吸：頭部上下首振り；呼吸が止まる寸前の所見
　　異常呼吸音の有無をチェック

C: Circulation to skin
Capillary rifill time (CRT) < 2 sec
皮膚色、発汗（腋窩）、口腔内、虐待の跡がないか
　
・小児の血圧（1～10才）>70＋(2×年齢)　
　　SBP (systolic blood pressure：収縮期血圧)：10才以上>90　乳児>70　新生児>60

・上気道閉塞（吸気性喘鳴）：クループ、アナフィラキシー、異物
・下気道閉塞（呼気性喘鳴）：細気管支炎、喘息
　　

■小児Full sepsis workup：

CBC、白血球分画、生化学、尿一般・沈渣、髄液一般および血液、尿、髄液ベイ用

・3ヶ月未満の発熱要注意！！ ：Philadelphia/Rochester/ Boston Criteria
・3ヶ月～3才：occult bacteremia, Occult peumonia
　　　90%が肺炎球菌。Risk：直腸診>39度、白血球>15000　
　　　肺炎球菌のoccult bacteremiaは30～40％が自然軽快
　　　尿一般検査や沈渣で異常のない腎盂腎炎が20％存在

■小児頭部CT：

Kuppermann et al, Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study, The Lancet, Volume 374, Issue 9696, Pages 1160-1170

・2才未満：意識正常、前頭部以外の頭部皮下血腫なし、5秒以上の意識消失なし、重度の外傷メカニズムなし、
　触診で明らかな頭蓋骨骨折なし、両親から見て通常の活動性が全くない
　NPV (陰性的中度) ＝100％、感度100％

・2才以上：意識正常、意識消失なし、嘔吐なし、重度の外傷メカニズムなし、頭蓋底骨折徴候なし、重篤な頭痛なし
　全てなしでNPV　99.95%　　感度95.8%　
＊ここでは「重症な頭部外傷」の予測で軽度な脳内出は入っていない

・救急で来たときの経過観察は2時間以上