どもどもども！
鬼当直がやっとあけて、来週から心血管外科ローテのラララです！ Σヽ(｀д´；)ﾉ
まとめますた！ （てかコピペしただけっす・・・(；´Д｀)(；´Д｀)）
脳虚血・TIA ガイドライン 2009 http://www.jsnt.gr.jp/guideline/nou.html
■疫学：ラクナ梗塞は減少。 アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症は増加中
ラクナ梗塞 31.9％、アテローム血栓性脳梗塞 33.9％、心原性脳塞栓症 27％、その他の脳梗塞 7.2％
（※ 心原性脳塞栓症、次いでアテローム血栓性脳梗塞の順に重症化しやすい）
■急性期の治療： 2005との大きな変更点 「発症後3時間以内の脳梗塞に対するrt-PAの使用」が追加
※MRIのDiffusion/Perfusion mismatchを用いることにより、3時間から6時間の症例でも3時間以内と同等の成績が得られたという報告も
■■■ 脳梗塞急性期治療 ：推奨レベルA，B のみ抜粋
●血栓溶解療法（静脈内投与） A
・rt-PA（アルテプラーゼ0.6mg/kg）の静脈内投与
（経験を積んだ専門医，適切な設備を有する施設，発症３時間以内などの適応基準の厳守が必要）
・低用量（60,000単位/日）ウロキナーゼの点滴静脈内投与は、急性期（5日以内）の脳血栓患者の
治療法として行うことを考慮しても良いが、十分な科学的根拠はない（グレードC1）
●血栓溶解療法（動脈内投与） B
・発症６時間以内の中大脳動脈塞栓性閉塞に対する経動脈的な選択的局所血栓溶解療法(prourokinase：r-proUK)
※来院時のNIH stroke scaleが4～29で、CT上梗塞巣がなく、
発症6時間以内に治療開始が可能な中大脳動脈塞栓性閉塞において有効（Ⅰb）
●急性期抗凝固療法 B
発症48時間以内，病変最大径が1.5cmを超すような脳梗塞（心原性脳塞栓症は除く）に対する
アルガトロバン(選択的トロンビン阻害薬)の点滴静注．
●急性期抗血小板療法
1．発症5日以内の脳血栓症に対するオザグレルナトリウム160mg/dayの点滴静注：B
2．発症48時間以内の脳梗塞に対するアスピリン160～300mg/dayの経口投与 ：A
●脳保護薬 B
発症24時間以内の脳梗塞（病型を問わない）に対するエダラボン(抗酸化薬、商品名ラジカット)の点滴静注．
●脳浮腫管理 B
高張グリセロール（10%）静脈内投与．
●開頭外減圧療法 A
中大脳動脈(MCA)灌流域を含む一側大脳半球梗塞例で下記条件を満たす，
発症48時間以内の硬膜形成を伴う外減圧術．
・年齢：18～60歳
・NIHSS score >15
・NIHSS scoreの1a≧ 1
・CT にてMCA領域の脳梗塞が少なくとも50%以上あるか，
拡散強調画像にて梗塞体積>145cm^3
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■■■TIA ：発症後90 日以内に脳卒中を発症する危険度は15 ～ 20％
●TIAを疑えば，可及的すみやかに発症機序を確定し，脳梗塞発症予防のための
治療をただちに開始しなくてはならない（グレードA）
●TIA 後の脳梗塞発症の危険度予測： ABCD2 スコアにおけるスコア16点以上
・年齢［age］
・血圧［blood pressure］
・臨床症状［clinical features]
： 脱力“weakness”/ 言語障害“speech disturbance”その他の症候“other symptoms”
・症候持続時間［duration of symptoms］
・糖尿病［diabetes mellitus］
・diffusion-weighted MRI での高信号が有用
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■■■ 脳梗塞慢性期再発予防に関する危険因子：推奨レベルA，B のみ
●高血圧症： 降圧目標 70%）＝＞ CEA (A)
2．症候性頚動脈中等度狭窄 ＝＞ CEA (B)
3．無症候性頚動脈高度狭窄 ＝＞ CEA (B)
●頚動脈ステント留置術 CAS：carotid artery stenting
内頚動脈狭窄例でCEA ハイリスク例（下記）にはCAS を考慮 (B)
・心臓疾患（うっ血性心不全，冠動脈疾患，開胸手術が必要など）
・重篤な呼吸器疾患
・対側頚動脈閉塞
・対側喉頭神経麻痺
・頚部直達手術/ 頚部放射線治療の既往
・CEA 再狭窄例
・≧80 歳
●EC-IC バイパス
症候性内頚動脈/ 中大脳動脈閉塞，狭窄症に対しての
EC-IC バイパスは適応基準を満たせば考慮 (B)
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■■脳梗塞 rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針の概要
投与方法：アルテプラーゼ0.6mg/kg（34.8万国際単位/kg）の10％をボーラス投与し（1～2分かけて）、残りを1時間で点滴静注。
1．対象症例：発症3時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害
2．除外項目
①既往歴：頭蓋内出血、3か月以内の脳梗塞（TIAは含まない）、
3か月以内の重篤な頭部脊髄外傷あるいは手術
21日以内の消化管あるいは尿路出血
14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷
②臨床所見：痙攣、クモ膜下出血（疑）、出血の合併（頭蓋内、消化管、尿路、後腹膜、喀血）
頭蓋内腫瘍・脳動脈瘤・脳動静脈奇形・もやもや病
収縮期血圧≧185 mmHg、拡張期血圧≧110mmHg
③血液所見：血糖異常（＜50mg/dL、または＞400mg/dL）
血小板10万/mm3以下、ワーファリン内服中でPT-INR＞1.7
ヘパリン投与中でAPTTの延長、重篤な肝障害、急性膵炎
④画像所見：CTで広汎な早期虚血性変化、CT/MRI上の圧排所見（正中構造偏位）
3．適応を慎重に考慮すべき項目：
年齢75歳以上、NIHSSスコア23以上、JCS100以上、10日以内の生検・外傷・分娩・流早産
3か月以上経過した脳梗塞、蛋白製剤アレルギー、消化管潰瘍・憩室炎・大腸炎、活動性結核
糖尿病性出血性網膜症・出血性眼症、血栓溶解薬、抗血栓薬投与中、月経期間中
重篤な腎障害、コントロール不良の糖尿病、感染性心内膜炎
4．治療の実際
a．診療体制の整備：24時間画像診断、ストロークチーム、集中治療が可能な設備
b．インフォームドコンセント：治療開始前に、予想される効果と危険性を本人、
5. 治療後の管理：
①SCUあるいはそれに準じた病棟での厳密な管理（治療後36時間以上）。
②収縮期血圧＞180mmHg、拡張期血圧＞105mmHg時には積極的降圧療法の開始。
③治療後24時間以内の抗血栓療法の禁止。
④経鼻胃管、膀胱カテーテル、動脈圧モニタカテーテルの挿入は遅らせる。
⑤症状増悪時には迅速な診断（CT、MRI）を行い、必要があれば可及的速やかに脳外科的処置（開頭血腫除去など）を実施する。
6．治療開始後の神経学的評価
①投与開始～1時間（アルテプラーゼ投与中）：15分毎
②1～7時間：30分毎
③7～24時間：1時間毎
7．治療開始後の血圧モニタリング
①投与開始～2時間：15分毎
②2～8時間：30分毎
③8～24時間：1時間毎
収縮期血圧が180mmHgまたは拡張期血圧が105mmHgを超えた場合測定回数を増やし降圧薬を使用する
（米国ではラベタロールが推奨されているが国内では未承認）
8．頭蓋内出血への対応
①血圧管理：出血の増大を防ぐために正常範囲まで下降させる。
②呼吸管理：呼吸・換気障害があれば、気道確保し補助呼吸を行う。
③脳浮腫・頭蓋内圧管理：抗脳浮腫薬を投与する。
④消化性潰瘍の予防：抗潰瘍薬を投与する。
⑤神経症候の進行性増悪がある場合には外科的処置を考慮する。
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