どうもどうも！！ GWは３日通常業務、４当直、５当直、６通常業務、７当直、８休み(予定)のラララです！ ヽ(・∀・ )ﾉ
脳外ローテ中なので、ガイドラインまとめますた！！！
間違い合ったら教えてくらさい！
脳卒中 Stroke_Guideline2009 ：http://www.jsnt.gr.jp/guideline/nou.html
■疫学：最増加は心原性脳塞栓症。ラクナ梗塞が減少し、アテローム血栓性梗塞が増加中。
一過性脳虚血発作（TIA）5.8％、アテローム血栓性梗塞24.1％、ラクナ梗塞22.7％、心原性脳塞栓症19.2％、
その他の脳梗塞5.1％、高血圧性脳出血13.7％、脳出血（その他）3.0％、クモ膜下出血6.4％
(日本脳卒中データバンクに登録された47,782例の解析)
■危険因子：一番は「高血圧」 収縮期血圧160mmHg、拡張期血圧95mmHg程度から介入
年齢、男性、高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙、心房細動、大量飲酒
◎CHADS2スコアによる脳卒中リスクの評価
CHADS2：CHF（心不全）HT（高血圧）Age＞75y（高齢 DM（糖尿病）はそれぞれ1点、Stroke/TIA（脳卒中/TIA)は2点。
4点以上で 脳卒中リスク＞7.0％/年
■■■急性期の治療
●呼吸
1.低酸素血症が明らかでない軽症から中等症の脳卒中患者に対して、ルーチンに酸素を投与することが有用であるという科学的根拠はない（グレードC2）。
2.意識障害の原因の一つが呼吸障害と考えられる急性期脳卒中患者に対しては、気道確保や人工呼吸管理を行うことが望ましい（グレードC1）。
●血圧
1． 高血圧性脳症、クモ膜下出血が強く疑われる場合以外は病型診断が確定してから行って良い。
降圧薬を使用する前に、痛み、嘔気、膀胱の充満などにより血圧が上昇しているのではないかを検討する。
著しい低血圧（ショック）は輸液、昇圧薬などで速やかに是正する（グレードC1）。
2． 脳梗塞急性期では、収縮期血圧＞220mmHgまたは拡張期血圧＞120mmHgの高血圧が持続する場合や、
大動脈解離・急性心筋梗塞・心不全・腎不全などを合併している場合に限り、慎重な降圧療法が推奨される（グレードC1）。
3． 血栓溶解療法を予定する患者では、収縮期血圧＞185mmHgまたは拡張期血圧＞110mmHg以上の場合に、
静脈投与による降圧療法が推奨される（グレードB）。
※ Ca拮抗薬の経口、または静注は24～72時間後の血圧を有意に低下させた。
※ nimodipine（本邦未承認、米国では脳血管攣縮予防としても使用）治療群はプラセボに比して有意に血圧を下げた。
●脳浮腫
1． 高張グリセロール静脈内投与は、脳卒中一般の急性期の死亡を減らすが、治療効果はそれほど大きくなく、長期的予後や機能予後に関する効果は明らかではない。
本療法は頭蓋内圧亢進を伴う重篤な脳卒中の急性期に推奨される（グレードB）。
2． マンニトールは脳卒中急性期に有効とする明確な根拠はない（グレードC1）。
3． 副腎皮質ホルモン投与が脳卒中急性期に有効であるという明確な根拠はない（グレードC2）。
●消化管出血
高齢や重症の脳卒中患者では特に消化管出血の合併に注意し、抗潰瘍薬（H2受容体拮抗薬）の予防的静脈内投与が推奨される（グレードC1）。
※急性期脳卒中の3％が消化管出血を起こし、その半数は重症。高齢者、重症の脳卒中で特に多い。(抗血栓薬の使用は有意な危険因子ではなかった)
※保険適用は：シメチジン、ファモチジン、ラニチジンのみ
●発熱：中枢性高熱
1． 脳卒中急性期の体温上昇時は、解熱薬投与による体温下降が推奨される（グレードC1）。
●痙攣：痙攣は急性期の死亡に関係する独立した因子
1． 皮質を含む大きな出血性梗塞を有する高齢患者では、数日間の予防的治療をしても良い（グレードC1）
●頭痛
脳卒中によって起こる頭痛は多くは短期間で消失するが、頭痛が強いときは非麻薬性鎮痛薬を使用しても良い（グレードC1）。
※ 頭痛は脳卒中発症直後に18～37％に生じ、出血性脳卒中では高頻度で程度も強い
●嚥下障害
1． 嚥下障害が疑われる患者では嚥下造影検査（VF検査:（VF検査：videofluoroscopic swallow examination）の施行が望ましいが、
ベッドサイドでの簡便なスクリーニング検査としては、水飲みテストが有用（グレードB）。
※水飲みテスト中に“むせ”およびSpO2の2％以上の低下があることの感度と特異度が高いとの報告がある
■合併症予防
脳卒中後30か月の観察期間では脳卒中再発（9％）、痙攣（3％）、尿路感染症（24％）、呼吸器感染症（22％）、その他の感染症（19％）、
転落（25％）〔そのうち重篤な外傷（5％）〕、褥瘡（21％）、深部静脈血栓症（2％）、肺塞栓症（1％）、肩の痛み（9％）、その他の痛み（34％）、
うつ状態（16％）、不安（14％）、感情失禁（12％）、錯乱（56％）が報告され、
既に機能障害を持っていた重症脳卒中の高齢者に合併症が多かった2、3）（Ⅲ）。
3か月後の死亡の半数は合併症に起因するものであり、合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなる1）（Ⅲ）。
合併症の特徴と時期を知っておくことと、危険度の高い患者の認識は有用であり2）（Ⅲ）
急性期から理学療法や深呼吸などを積極的に行うことで肺炎の発症を少なくすることができるとの報告がある4）（Ⅲ）。
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
■■■ 脳卒中の発症予防に関する概要：推奨レベルA，B のみ
●高血圧症
1．降圧目標：高齢者<140/90mmHg，若年・中年者<130/85mmHg，
糖尿病，腎障害合併例は <130/80mmHg (A)
2．降圧薬：Ca拮抗薬，利尿薬，ACE阻害薬，ARBなど (A)
3．糖尿病，慢性腎臓病，発作性心房細動，心不全合併例などには ACE阻害薬，ARB (B)
●糖尿病（DM）
1．２型DM：厳格な血圧コントロール (A) 降圧目標は130/80mmHg未満
2．２型DM：スタチン投与による脂質管理(A)
●脂質異常症
LDLコレステロールをターゲットとしたスタチン投与(A)
●心房細動
1．脳卒中/TIAの既往，うっ血性心不全，高血圧，75歳以上，糖尿病の
いずれかの危険因子を２つ以上合併したNVAF(非弁膜性心房細動)例へのワーファリン投与 (A)
2．上記危険因子１つ以上合併例へのワーファリン投与(B)
3．ワーファリン禁忌例への抗血小板薬(B)
4． INR2.0～3.0でのワーファリンコントロール(A)
5． 70歳以上のNVAF例に対するINR1.6～2.6でのワーファリンコントロール(B)
●喫煙：禁煙 (A) 男性では20本/日以上の喫煙が脳梗塞の危険因子
●飲酒：大量飲酒の回避 (A)
エタノール450g/週以上で全脳卒中の発症率が68％増加。
エタノール1～149g/週では、機会飲酒者と比べ、虚血性脳卒中の発症率が39％減少
●メタボリックシンドローム（MetS）
脳梗塞の危険因子．生活習慣の改善，必要に応じた薬物療法の推奨(B)
●慢性腎臓病（CKD）
1．CKDは脳卒中予知因子．生活習慣の改善と血圧管理が重要(A)
2．２型DMでのCKD進行抑制に厳格な血糖コントロールが重要(A)
3．降圧薬の種類：ACE阻害薬，ARB (B)
No related posts.